Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 05.08.2015 № 530
ФОРМА
Список кредиторов и должников гражданина
Информация о гражданине	
фамилия	обязательно		
имя	обязательно		
отчество	при наличии		
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества	обязательно		
дата рождения	обязательно		
место рождения	обязательно		
СНИЛС	обязательно		
ИНН	при наличии		
документ, удостоверяющий личность	
вид документа	обязательно		
серия (при наличии) и номер	обязательно		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *	
субъект Российской Федерации	обязательно		
район	при наличии		
город	при наличии		
населенный пункт (село, поселок и так далее)	при наличии		
улица (проспект, переулок
и так далее)	при наличии		
номер дома (владения)	при наличии		
номер корпуса (строения)	при наличии		
номер квартиры (офиса)	при наличии		
* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса:

I. Сведения о кредиторах гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№ п/п	Содержание обязательства 	Кредитор 	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения 	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего 	в том числе задолженность 		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Недоимка	Штрафы, пени и иные санкции	
2.1				
2.2				
2.3				
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

II. Сведения о кредиторах гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
которые возникли в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№ п/п	Содержание обязательства 	Кредитор 	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения 	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего 	в том числе задолженность 		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Недоимка	Штрафы, пени и иные санкции	
2.1				
2.2				
2.3				
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

III. Сведения о должниках гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№ п/п	Содержание обязательства 	Должник 	Место нахождения (место жительства) должника	Основание возникновения 	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего 	в том числе задолженность 		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Сумма к зачету или возврату	
		всего	проценты 	
2.1				
2.2				
2.3				
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

IV. Сведения о должниках гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
которые возникли в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№ п/п	Содержание обязательства 	Должник 	Место нахождения (место жительства) должника	Основание возникновения 	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего 	в том числе задолженность 		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Сумма к зачету или возврату	
		всего	проценты 	
2.1				
2.2				
2.3				
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.				
							(подпись гражданина)		(расшифровка подписи)